Absceso Cerebral
Se refiere a una infección focal dentro del parénquima cerebral, que inicia como área localizada de cerebritis y que posteriormente se convierte en una colección de pus dentro de una cápsula bien vascularizada.
Esta patología es una emergencia que compromete la vida.
Epidemiología
- Existe predilección por el sexo masculino
- La mayoría ocurren en las primeras 2 décadas de la vida
- Edad promedio de presentación: 24.36 +/- 15.1 años
- La población pediátrica (<18 años) representa el 42.7%, siendo la causa más frecuente el trauma (32.8%), pulmonares (6.8%), cardiacas (2.7%), dental (0.9%), meningitis (2.8%), postquirúrgico (3.2%), otras (7.7%) y criptógeno (4.6%); un 38.5% tuvo como origen primario una sepsis otorrinogénica
Los factores que han sido asociados con déficit neurológicos permanentes o con muerte por Absceso Cerebral son:
- Edad
- Déficits neurológicos focales al ingreso
- Inmunidad alterada
- Diabetes Mellitus mal controlada
- Escala de Coma de Glasgow <12 puntos
Etiología
- El organismo más común es el Streptococcus spp. (aeróbicos y anaeróbicos) hasta en un 70% de origen cardiogénico
- Las Enterobacteriaceae y las Bacteroides spp. sueles aislarse de abscesos de procedencia otogénica
- Los organismos más frecuentemente aislados derivados de cavidad oral, hematógenos y de infecciones otorrinolaringológicas son:
Strepctococcus, Bacteroides, Prevotella melaninogenica, Propionibacterium, Fusobacterium, Actinomyces y bacilos aerobios gram-negativos
- Los organismos secundarios a trauma o antecedente neuroquirúrgico son:
Cocos gram positivo (S. viridians, S. milleri, S. aureus)
Cocos gram negativos (Klebsiella, Pseudomonas, E.coli, Proteus)
- En pacientes con cardiopatía son frecuentes: S. viridians y microaerophilics; mientras que los de cardiopatía cianótica son los Peptostreptococcus
Alto Riesgo: alcohólicos, enfermedades neurológicos (Alzheimer, Parkinson o VIH/SIDA)
Pseudomonas, Klebsiella pneumoniae, Toxoplasma, Listeria, Nocardia, Aspergillus, Cryptococcus, Coccidioides y otros patógenos fúngicos
Países subdesarrollados: añadir parásitos (Cisticercosis, Entamoeba Hystolítica, Schistosoma y Paragonimus)
Fisiopatología
- 37% de los AC son de cusa desconocida (criptogénicos)
Existen 3 orígenes para un AC:
1. Primero (50%): es extenderse desde un foco infeccioso pericraneal, tales como sinusitis, otitis media, infección dental, etc.
- sinusitis (suele extenderse a los lóbulos frontales)
- otitis y mastoiditis (se extienden a los lóbulos temporales y cerebelo)
2. Segundo (15-30%): tiene un rigen hematógeno por infección distante como abscesos pulmonares infección distante intraabdominal, cutánea, etc.
3. Tercero (8-19%): ocurre tras una inoculación directa por trauma o neurocirugía.
NOTAS:
- Cuando la siembra del AC es hematógena y si es secundaria a cardiopatía congénita cianótica, la lesión se establece en la arteria cerebral media
- Si el absceso es de origen fúngico puede presentarse trombosis arterial cerebral, al obstruir vasos de mediano y gran tamaño
¿Qué ocurre?
Tratamiento
Manejo Médico
El paciente requiere un manejo multidisciplinario, mientras se debe de iniciar la terapia antibiótica empírica, en ausencia de manejo antibiótico puede desencadenar una cerebritis necrotizante acompañada o no de empiema subdural.
Los antibióticos pueden ser la única terapia requerida para lesiones menores de 2.5 cm de diámetro, lesiones múltiples, lesiones profundas o vecinas a áreas elocuentes. Entre los antibióticos con buena penetración al SNC son: cloranfenicol, metronidazol, trimetropin-sulfametoxazol, cefalosporinas de tercera generación y si hay inflamación asociada, las penicilinas y vancomicina.
*Antibiótico Anti-estafilocócico:
Flucloxacilina (1-2 g/día, es hepatotóxico) o Vancomicina (adultos: 1 g/12 h; niños: 15 mg/kg; mantenimiento: 40-60 mg/kg/día ajustada al aclaramiento de creatinina o 10-15 mg/kg/6 h para lograr niveles séricos de 15-25 mg/L) o Rifampicina (10 mg/kg/día) o Linezolid (600 mg/12 h).
Ceftazidima 1-2 g/8 h o Piperacilina/Tazobactam 4.5 g/6 h si se sospecha de Pseudomonas Aeruginosa
Solo se recomienda considerar el uso de Esteroides cuando el paciente muestre signos de Meningitis o aparezca un Edema cerebral desproporcionado que ponga en riesgo la vida.
Manejo Quirúrgico
Existen múltiples técnicas como:
- Craniotomía con extirpación primaria y resección de la cápsula
- Craniotomía y aspiración del pus
- Aspiración por estreotaxia
- Aspiración guiada por ultrasonido
- Aspiración endoscópica
- Aspiración endoscópica por estereotaxia
La evacuación abierta es la técnica más segura al lograr una inmediata y adecuada descompresión cerebral
La neurocirugía está indicada en los casos de HIC sintomática, efecto de masa significativo, pobre condición neurológica, pobre o nula respuesta al tratamiento médico.
Los pacientes con traumatismo craneoencefálico requieren craneotomía para la remoción de cuerpos extraños y astillas de hueso, en el caso de los ubicados en cerebelo o en tallos existe riesgo de herniación, por lo que se debe realizar de forma urgente la craneotomía de fosa posterior.
El drenaje por craneotomía, la craniectomía o la escisión se usan más a menudo en abscesos superficiales y aquellos ubicados en fosa posterior
La primera modalidad de tratamiento quirúrgico es la aspiración o drenaje del absceso, por ser simple y por poderse realizar bajo anestesia local
Mortalidad y Pronóstico
Indicadores de pobre pronóstico:
- Diagnóstico tardío
- Enfermedad rápidamente progresiva
- Coma
- Lesiones múltiples
- Ruptura intraventricular
- Causa fungica
- GCS baja al ingreso
- Comorbilidades
- Inmunosupresión
El resultado es más pobre en los recién nacidos y en los adultos mayores
BIBLIOGRAFÍA
- Artículo de Revisión: Absceso Cerebral. Hernando Alvis-Miranda, Gutiérrez-Paternina, Juan José, Alcalá-Cerra, Gabriel, Castellar-Leones, Sandra Milena, Moscote-Salazar, Luis Rafael. Revista Cubana de Neurología y Neurocirugía, 2013
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