Fracturas de Hombro y Codo

Fracturas de la Extremidad Proximal del Húmero y Clavícula

Fracturas de Clavícula

Este tipo de fracturas es de las más comunes, tienden a ser completas o incompletas dependiendo del mecanismo de acción como una caída con el brazo completamente extendido o directamente un golpe en el hombro. Una ventaja de esta fractura es su rápida consolidación ya que su callo oseo se forma a las 2 semanas y su remodelación completa se cumple a los 3 meses (aunque hay que recordar que esto dependerá mucho del paciente, edad, infecciones, entre otras cosas).

Las fracturas en este hueso tienden a tener un tratamiento conservador como lo es un vendaje en 8 para recuperar su forma anatómica funcional y este se puede reforzar con yeso (fracturas en tallo verde, fracturas desplazadas en menores de 10 años). 

Aunque dependiendo de las complicaciones se puede llegar a necesitar un procedimiento quirúrgico para aquellos pacientes que tengan fracturas con un gran desplazamiento, compresión plexual, lesión vascular, entre otros.

Aunque estas fracturas tiendan a ser muy fáciles de tratar se tiene que tener cierto cuidado por su posición anatómica y las funciones que este miembro tiene, a que además de tener un alto riego sanguíneo, tiene en su estructura un plexo nervioso que puede complicar el pronóstico del paciente

Fractura del Extremo Proximal del Húmero

Son proximales al cuello. La mayoría están mínimamente desplazadas y anguladas. Son fracturas comunes en ancianos, siendo resultado de una caída sobre un brazo hiperextendido siendo un golpe directo y menos común ocurren tras una convulsión, electrocución o abducción excesiva cuando el paciente cursa con osteoporosis.

Los signos y síntomas característicos son dolor, edema, limitación funcional, crepitación (dependiendo del tipo de fractura), *Hematoma de Henneguin (cara interna del brazo y lateral del tórax a las 48 horas), postura de Dessault.

El diagnóstico se basará en los signos y síntomas además de un acontecimiento traumático. Sin embargo, se tiene que tomar estudios complementarios como lo es una radiografía simple para corroborar la clínica, una radiografía AP (cavidad glenoidea), lateral (cavidad glenoidea y se puede notar de forma más definida la cabeza humeral).

Este tipo de fracturas se pueden clasificar de acuerdo a los fragmentos que esto ocasionó, a esta clasificación se le conoce como Clasificación de Neer

El tratamiento de este tipo de fracturas dependerá de la gravedad de la lesión, se va a basar en:

- Tratamiento conservador que consiste en: 2-4 semanas

- Inmovilización después de la reducción de la lesión 

- Al comienzo de la tercera semana empezar con rehabilitación

*Este tipo de tratamiento es referido a paciente con desplazamiento nulo o mínimo de los fragmentos, 2 fragmentos troquiter, pacientes mayores de 60 años, fracturas reductibles y estables, fracturas de 2-4 fragmentos 

Un tratamiento quirúrgico como:

- Una fijación externa

- Reducción interna 

*En una fractura en 2 fragmentos desplazados, entre otros. 

Además se debe de recetar algunos antiinflamatorios (AINES - paracetamol, codeína, buprenofina, etc.) y antibióticos (cefazolina, cefalotina, clindamicina, etc.) para evitar ciertas complicaciones. 

Aunque algunas de las complicaciones que puede haber tras este tipo de fracturas es una necrosis por la falta de atención inmediata, infección, pérdida de la reducción, lesiones neovasculares, consolidación viciosa, pseudoartrosis, atrosisigleno-humeral, entre otros.

Fracturas de la Diáfisis del Húmero

Son aquellas fracturas que se extienden distales al cuello quirúrgico hasta el extremo proximal de la paleta humeral, en el adulto sucede más frecuentemente por un golpe directo. 

Estas fracturas se pueden clasificar de acuerdo al trazo que se muestra como se vio anteriormente o por su localización topográfica:

- Diafisarias del tercio superior

- Diafisarias del tercio medio

- Diafisarias del tercio inferior

El cuadro clínico característico de las fracturas en la diáfisis del húmero son: dolor, crepitación de ser el caso, impotencia funcional, movilidad anormal, tensión, edema, pulso periférico disminuido. 

Las lesiones que puede ocasionar este tipo de fracturas en el individuo que están arraigadas a la gravedad de la lesión son: lesión del nervio radial, síndrome de parálisis con déficit motor a la supinación, imposibilidad de extender la muñeca, pulgar o una anestesia del miembro.

El tratamiento ante una lesión leve-moderada constará de:

- Yeso colgante (fracturas largas oblicuas o espiroideas)

- Yeso toracobraquipalmar (gravo moderado de abducción braquial)

- Brazaletes funcionales (no movilizan el codo ni el hombro)

- Vendaje de Valpeau (inmoviliza por completo el miembro)

Mientras que el tratamiento quirúrgico se indicara a los pacientes que sea imposible una reducción como fracturas transversales u oblicuas cortas, cuando existe una inestabilidad del miembro, o la lesión es en ambos miembros, se tienen lesiones vasculares, neurológicas, expuestas, etc. 

Y para ello se usaran placas enclavadas o tutores externos para una adecuada consolidación

Fractura del Extremo Distal del Húmero

Se consideran fracturas del húmero distal aquellas cuyo epicentro se encuentra en el cuadro de Muller (es aquel cuyo lado es la distancia entre los cóndilos en radiografías AP). La incidencia es relativamente baja en adultos (0.5%) ya que son fracturas complejas, mientras que en los niños normalmente son fracturas supracondíleas extra articulares por un traumatismo indirecto.

La clasificación de la AO/OTA de las fracturas de húmero distal son: (segmento 13 (1 por húmero, 3 por distal))

Húmero distal. A: Extraarticular

- A1 Fractura extra-articular, avulsión apofisaria

- A2 Fractura extra-articular, metafisaria simple

- A3 Fractura extra-articular, metafisaria multifragmentaria

Húmero distal. B: Articular Parcial

- B1 Fractura articular parcial, externa sagital

- B2 Fractura articular parcial, interna sagital

- B3 Fractura articular parcial, frontal (coronal)

Húmero distal. C: Articular Completa

- C1 Fractura articular completa, articular simple, metafisaria simple

- C2 Fractura articular completa, articular simple, metafisaria compleja

- C3 Fractura articular completa, articular y metafisaria compleja

Algunos ejemplos son:

- Tipo A: Fracturas extra-articulares (supracondíleas, diacondíleas)

- Tipo B: Fracturas del cóndilo o condilares (lateral, medial)

- Tipo C: Supraintercondíleas

Tipo I: no desplazada

Tipo II: fragmentos desplazados pero no rotados

Tipo III: fragmentos desplazados y rotados

Tipo IV: fractura articular conminuta, cóndilos muy separados

Fracturas Supracondíleas

Son aquellas fracturas localizadas en la metáfisis distal humeral, sobre los cóndilos y proximal a la línea fisiaria. Es muy frecuente en niños y adolescentes por contacto directo tras una caída de una altura superior al nivel de la extremidad y es probable en un 3% que esta fractura sea expuesta.

Se tienen dos variantes de esta fractura:

- En flexión (caída con el codo en flexión con una frecuencia del 5-10%)

- En extensión (modalidad más frecuente entre 90-95%)

La modalidad por Garland subclasifica la fractura por extensión:

- Tipo I: sin desplazamiento

- Tipo II: desplazada con cortical superior respetada

- Tipo III: desplazamiento sin contacto

a) postero medial

b) postero lateral

 Las características sintomatológicas son dolor, hematoma, impotencia funcional, deformidad de acuerdo al grado del desplazamiento (esto puede ser visible en una radiografía AP y lateral)

El tratamiento se debe de evaluar de acuerdo al paciente ya que se puede optar por una reducción con maniobras suaves o tener que recurrir a un procedimiento quirúrgico con alambres de Kirchner. 

Las complicaciones más comunes que se pueden encontrar son las deformidades angulares, limitación de la movilidad, lesiones nerviosas o el síndrome isquémico de Volkman

Fractura-Luxación de Monteggia

Consiste en una fractura de la diáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio. 

El desplazamiento de la cúpula radial se clasifica en 4 tipos:

- Tipo I -> luxación anterior de la cúpula radial, angulación de la fractura del cubito (80%)

- Tipo II -> luxación portero externa de la cúpula radial, angulación posterior del cubito - casi exclusivas en el adulto

- Tipo III -> luxación externa de la cúpula radial, fractura de la metáfisis del cubito - traumatismo directo

- Tipo IV -> luxación anterior de la cúpula radial, fractura de ambos huesos del antebrazo

Fractura-Luxación de Galeazzi

Consiste en una fractura de la diáfisis radial con luxación del cubito a nivel de la articulación radiocubital inferior. 

Es relativamente rara, y es ocasionada comúnmente por un trauma indirecto.

Su tratamiento consiste en una reducción y osteosíntesis con placa y de ser necesario una estabilidad del cubito, fijación temporal con clavo de Kirschner

BIBLIOGRAFÍA

- García, D., & Vázquez, G. (SEPTIEMBRE de 2013). Curso COT. Obtenido de http://www.drgarciagerman.com/arch/publicaciones/publicacion_23.pdf 

- Salter, R. B. (2000). Trastornos y lesiones del sistema musculoesquelético. Barcelona: ELSEVIER MASSON. 

- Silberman, F., & Varaona, O. (s.f.). Ortopedia y Traumatología. PANAMERICANA.