Historia Clínica Ortopédica

El interrogatorio es la principal etapa del diagnóstico, se debe precisar el momento y las circunstancias de aparición de los síntomas, la evolución y los tratamientos que ha utilizado el paciente para su alivio. Seguido de un examen físico conformado por inspección, palpación, percusión y "auscultación" pero esta dependerá de la zona la cuál exista la molestia. Para una adecuada exploración es importante tener un lugar adecuado de consulta además de explorar al paciente adecuadamente, de ser posible sin ropa o solo con ropa interior para su comodidad y poder inspeccionar de forma más adecuada y clara sus movimientos.

Columna Vertebral

El paciente acudirá a la consulta por dolor, deformación (alteración de ejes sea cifosis, escoliosis o lordosis o por volumen), alguna alteración motora (como alguna parálisis) o alteración sensitiva. En la consulta además de un adecuado interrogatorio, es importante una exploración física, solo que no es "convencional"

1. Inspección, se usa para determinar la forma de la columna

2. Palpación, lo que no se puede ver, se puede palpar y nos daremos cuenta de la afección es importante como "las manos son los ojos de los médicos"

3. Percusión, aunque no es muy útil ya que podemos lastimar al paciente, puede servir para delimitar el dolor

4. Movilidad, con ellos nos daremos cuenta de los movimientos del paciente de forma estática y la molesta de la consulta

5. Marcha, en esta podremos ver si el paciente cojea, el dolor que tiene, si existe alguna diferencia entre los lados del paciente o sus extremidades, etc.

6. Medición de miembros inferiores

7. Examen neurológico básico ya que el sistema músculo esquelético no puede estar afectado, pero sus movimientos con afecciones neurológicas

8. Pulsos periféricos, ya que es importante delimitar una urgencia médica si las extremidades están siendo bien irrigadas

Miembro Superior

Para explorar el miembro superior del paciente es importante realizar una adecuada exploración, basándose principalmente en el síntoma que más mencionan los pacientes, el dolor.

1. Inspección, para observar su configuración, su eje, si tiene alguna tumefacción, la coloración o el trofismo de la piel

2. Palpación, si tiene algún accidente, observar las interlineas articulares, los relieves musculares, tendones, nervios

3. Explorar el dolor, si es localizado, si es en interlineas, en tendones, si sus nervios son sensibles o no tiene sensibilidad

4. Pulso, si el miembro esta irrigado completamente

5. Movilidad, si el paciente puede hacer una abducción o aducción, si usa mucha fuerza, o si el miembro no responde

6. Además de esto tenemos que evaluar el miembro completo, el hombro (inspeccionar al paciente su morfología, si están simétricamente igual que el otro hombro - hacer comparaciones - palpar los tendones, músculos, la clavícula, si tiene crepitaciones), el codo (inspeccionar las tumefacciones, palpar las prominencias óseas), la muñeca y la mano (inspeccionar el color, la irrigación, si está alineada o deformada, palpar los relieves, los tendones, si tiene algún accidente)

Miembro Inferior

Y al igual que los otros miembros se tiene que hacer lo mismo que los miembros inferiores.

Un dato importante es el inspeccionar al paciente siendo comparativo, ya que cada paciente es diferente, pero al compararlo con el mismo nos podemos dar cuenta más fácilmente si algo es anormal.

1. Pelvis y cadera, para inspeccionar al paciente tiene que estar en bipedestación, hacer que se apoye en un pie y viceversa, que cruce el muslo sobre el otro "flexo-aducción", el lactantes se tiene que basar en la simetría de los pliegues cutáneos ya que no es fácil observar alguna deformidad. Palpar los relieves óseos anteriores y posteriores además de identificar el nervio ciático con la cadera flexionada ya que muchos de estos dolores pueden ser producidos por la obstrucción de este. Movilizar el miembro para delimitar si sus movimientos son restringidos o son mayores

2. Medir la longitud de las extremidades inferiores, además de su morfología (genuvaro, genuvalgo o genurecurvaatum)

3. Explorar la rodilla, determinar si es de mayor o menor grado en comparación con la otra, determinar los arcos de movilidad articular, estabilidad articular, si la rótula es luxable

4. Pie y tobillo, inspeccionar la longitud de los dedos, el trofismo de tegumentos, observar el arco de longitud interno para descartar pie plano. Además de inspeccionar la callosidad o hiperqueratosis del pie. Explorar la sensibilidad, si tiene alguna deformidad, si tiene una inflamación, si el paciente presenta dolor, si tiene esguinces, entre otras cosas.

Es fundamental atender y escuchar atentamente a lo que nos comenta el paciente, hay que mirarlo de frente, observar sus gestos, su manera de caminar, todo incluso desde que entra ir la puerta y con eso haremos el 80% del diagnóstico, por lo que sea de traumatología o de algún otra parea es importante saber hacer una historia clínica.

Algunos exámenes complementarios para observar aún mejor la estructura ósea del paciente son las radiografías simples, la tomografía computarizada, la centellografía o gamagrafía ósea para delimitar principalmente la densidad posea de los huesos y la resonancia magnética usada principalmente para observar si existe algún tumor o estructura adyacente que causa los síntomas.

BIBLIOGRAFÍA

- Silverman, F. & Varaona, O. (s. f.) Ortopedia y Traumatología. PANAMERICANA