Síndromes Cefalálgicos (Cefalea-Migraña)
Se define como la presencia de dolor ubicado por encima de la línea existente ante ambos campos oculares externos, hasta el centro del canal auditivo externo (dolor debajo de la línea es dolor facial)
- Es una de las causas más frecuentes por la que los pacientes van a consulta
- Origina más incapacidad que cualquier otro problema neurológico
El sistema de clasificación creado por la International Headache Sociey divide la cefalea como primaria y secundaria
- Primaria: son aquellas en que el dolor y sus manifestaciones constituyen la entidad patológica por sí mismo (origina notable incapacidad y deterioro de la calidad de vida del paciente)
- Secundaria: son ocasionadas por trastornos exógenos (rara, y se necesita estudiarla para identificar la causa)
Anatomía y Fisiología de las cefaleas:
Para empezar...
El dolor por lo común se origina cuando los nociceptivos periféricos se estimulan en respuesta a una lesión tisular, distensión visceral u otros factores. En consecuencia del daño o de la activación inapropiada de vías algógenas (estas son vías del dolor) del Sistema Nervioso Periférico (SNP) o Sistema Nerviosos Central (SNC).
La cefalea se puede originar de uno o ambos de estos mecanismos
Las estructuras craneales algógenas son:
- piel cabelluda
- arteria meníngea media
- senos de la duramadre
- hoz del cerebro
- segmentos proximales de grandes arterias piales
No producen dolor: el epéndimo ventricular, plexo coroideo, venas piales y gran parte del parénquima cerebral
Las estructuras básicas que intervienen en la cefalea primaria son las siguientes:
- Los grandes vasos intracraneales, la duramadre y las terminaciones periféricas del nervio trigémino que inervan tales estructuras (sistema trigeminovascular)
- La porción caudal del núcleo del trigémino, el cual llega incluso hasta las astas dorsales de la porción superior de la médula cervical y que recibe impulsos de la primera y segunda raíces cervicales (complejo trigeminocervical)
- Las regiones algógenas rostrales como la porción ventroposteromedial del tálamo y la corteza
- Sistemas modulares del dolor en el encéfalo que modulan los impulsos de entrada desde nociceptores trigeminianos en todos los niveles de las vías algógenas e influyen en las funciones vegetativas, como las estructuras del hipotálamo y del tronco del encéfalo
La Vía Aferente Trigeminovascular de los vasos meníngeos que pasan a través del nervio trigémino y hacen sinapsis con neuronas de segundo orden en el complejo Trigeminocervical proyectan a través del haz Quintotalámino que después se usan en el tronco del encéfalo y hacen sinapsis con neuronas del Tálamo
- La modulación importante esta mediada por el núcleo del rafe dorsal, locus cerúleo y núcleo del rafe magno
CEFALEA PRIMARIA
MIGRAÑA
Es la segunda causa más común de cefalea. Ocurre 15% más en Mujeres y 6% en Hombres.
Se caracteriza por tener sensibilidad a la luz, sonido o movimiento, a menudo acompañado de náusea o vómito.
Fisiopatología
La migraña es producida por la onda de despolarización e hiperpolarización -> lo que lleva que al núcleo del rafe se activa la serotonina lo que libera péptidos -> que activan los mediadores de inflamación.
Una vez que se activan las terminaciones nociceptivas los recogen y los llevan al núcleo del trigémino (la activación de células del núcleo del trigémino ocasiona la liberación de neuropéptidos vasoactivos - gen de la Calcitonina CGRP) lo que al final se procesa como dolor.
- Por lo tanto, los antagonistas de los receptores CGRP son eficientes para el tratamiento de migraña
Las características de la migraña van a depender de sus manifestaciones clínicas que son las siguientes:
CEFALEA TENSIONAL
La cefalea tensional se usa para describir el síndrome de cefalea crónica caracterizado por molestia bilateral similar a la presión producida por una banda. El dolor es lento, varia de intensidad y puede persistir de manera más o menos continua por varios días.
Puede ser Episódica o Crónica (+15 días x mes):
Episódica: localización bilateral, dolor opresivo, intensidad leve a moderada, duración de 30 min a 7 días, esta no empeora con la actividad física, no esta asociada a náuseas, vóito, fotofobia, osmofobia, fonofobia.
Se subdivide en:
- Frecuente: está caracterizada por tener al menos 10 episodios de 1 a 14 días al mes, en promedio durante más de 3 meses (>12 días y <180 días al año)
- Infrecuente: tiene al menos 10 episodios en menos de 1 día al mes, en promedio <12 días al año
Crónica: que evoluciona de cefalea tensional episódica frecuente con episodios diarios, que duran de minutos a días o no tienen remisión con duración de más de 3 meses, esta no empeora con actividad física, esta asociada con náuseas leves, fotofobia o fonofobia
Fisiopatología
- Es multifactorial
Tiene 2 vías:
- Periféricos: Lo cual aumenta la sensibilidad de la musculatura pericraneal -> activa los receptores periféricos -> lo cual libera serotonina y crea la sensibilización de los receptores -> lo que disminuye el umbral del dolor y por lo tanto es más intenso
- Centrales: Ocurre que aumenta la respuesta de la activación de las terminaciones nerviosas -> la hiperalgesia -> lo que al crear la pérdida de la inhibición de las fibras aferentes -> crea un estímulo de neuronas de 2do orden -> aumentando la excitabilidad de las neuronas supraespinales -> ocasionando la hipersensibilidad al dolor
Diagnóstico
- Es clínico
Se recomienda diagnosticar cefalea tensional en los pacientes que presenten cefalalgia bilateral no incapacitante y con un examen neurológico normal
Se debe de diagnosticar cefalea tensional crónica cuando se presentan episodios de cefalea en más de 15 días al mes durante más de 3 meses y cumple con el resto de criterios de cefalea tensional
Tratamiento
CEFALEA EN RACIMOS
La cefalea en racimos es un tipo de cefalea autonómicas del trigémino, es una patología muy rara que ocurre en el 0.1% de los pacientes.
Esta caracterizado por ser un dolor profundo, retroorbitarios, de gran intensidad, no fluctuante y de naturaleza explosiva, puede ir acompañados de rinorrea, obstrucción de la fosa nasal del lado afectado y ptosis. Tiene una periocidad de un ataque diario a la misma hora del día.
- Paciente Típico: un episodio diario con 1 o 2 ataques de dolor unilateral corto (8 a 10 semanas al año)
A diferencia de los pacientes con migraña estos se mueven, se mecen, se frotan para aliviar el dolor, incluso pueden tornarse agresivos
- En 50% de los pacientes el cuadro es nocturno y afecta más a Varones
Se puede clasificar como crónica cuando existe menos de un mes de remisión sostenida sin tratamiento
Fisiopatología
Ocurre debido a la activación parasimpática con la presencia de lesiones de fibras simpáticas ascendentes que rodean la carótida dilatada conforme pasan a la cavidad craneal, de ahí sus características
Si hay fotofobia o fonofobia es más probable que sea unilateral y se ubica en el mismo lado del dolor (si es bilateral se trata de migraña)
Se puede dividir en 2 tipos:
- Episódica: caracterizado por periodos de 7 días a 1 año separados por épocas libres del dolor que duran mínimo 1 mes
- Crónica: duran más de 1 año sin periodos de remisión o con espacios que duran menos de 1 mes
Tratamiento
MENINGITIS
- Es una cefalea intensa y aguda, acompañada de rigidez de cuello y fiebre
- Es indispensable la punción lumbar para hacer diagnóstico diferencial
- Se intensifica el dolor por movimiento ocular
- Puede confundirse con migraña, pero sus síntomas cardinales son: cefalea pulsátil, fotofobia, náusea y vómito
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
-Es una cefalea aguda e intensa que se acompaña con rigidez de cuello sin fiebre que sugiere hemorragia subaracnoidea
- Ocurre debido a un aneurismoa roto, malformaciones arteriovenosas o hemorragia del parénquima
- En una hemorragia pequeña o que este ubicada debajo del agujero occipital puede mostrar una TC normal
ARTERITIS TEMPORAL
La Arteritis Temporal de Células Gigantes es un trastorno inflamatorio arterial que afecta la circulación del segmento extracraneal de la carótida
- Ocurre más en Ancianos
- El promedio de aparición es a los 70 años de edad
- 65% de los pacientes ocurre en Mujeres
- Cerca de la mitad tiene ceguera en consecuencia de una Neuropatía Óptica Isquémica al existir afectación de la arteria oftálmica y sus ramas
- Es la principal causa de ceguera bilateral en pacientes > 60 años
- Síntomas: cefalea (+ predominante), polimialgia reumática, claudicación de músculos de la masticación, fiebre y pérdida de peso
- La cefalea puede ser unilateral o bilateral o estar situado en el área temporal en la mitad de los pacientes (crece poco a poco en horas) este se describe como sordo y terebrante (lo refieren como superficial)
- La molestia es peor por la noche y se agrava por la exposición al frío
- Se debe de tomar una muestra de la arteria temporal para biopsia para administrar 80 mg de Prednisona al día durante las primeras 4 a 6 semanas
GLAUCOMA
- Es una cefalea postrante acompañada de náusea y vómito
- Inicia con dolor intenso en los ojos
- A la Exploración Física, los ojos se encuentran enrojecidos, tienen la pupila midriática y fija
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